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2019年10月10日-10月13日，第30屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）于北京國(guó)家會(huì)議中心隆重召開。有關(guān)糖尿病前期究竟是“重要預(yù)防關(guān)口”還是“概念炒作”這一問題，醫(yī)學(xué)界一致存在爭(zhēng)議。有專家認(rèn)為，這個(gè)概念的提出，能夠引起大家對(duì)于糖尿病的關(guān)注，在一定程度上可以起到糖尿病預(yù)防的作用，是重要的預(yù)防關(guān)口。但是同樣也有專家認(rèn)為，糖尿病前期夸大了患者人群，增加了不必要的社會(huì)負(fù)擔(dān)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更像是“概念炒作”。

就這個(gè)問題，在本屆GW-ICC學(xué)術(shù)會(huì)議上，兩位專家展開了精彩的辯論。正方為來自中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科的邢小燕教授，她所持觀點(diǎn)為“糖尿病前期是‘重要預(yù)防關(guān)口’”；反方為來自北京大學(xué)第一醫(yī)院的張俊清教授，所持觀點(diǎn)為“糖尿病前期是‘概念炒作’”。

何為糖尿病前期？

此概念的提出最初旨在引起大家對(duì)于糖尿病預(yù)防的關(guān)注。糖尿病前期癥狀是指糖調(diào)節(jié)已受損，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量損害（IGT）。后者是指空腹血糖正常，但餐后血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間的特殊的代謝狀態(tài)，概念簡(jiǎn)史見表1，診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2.

表1 糖尿病前期簡(jiǎn)史

表2 ADA、WHO和IEC對(duì)于糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：IEC為國(guó)際專家委員會(huì)。

2019年，Science雜志發(fā)表的一篇文章對(duì)“糖尿病前期”概念提出了質(zhì)疑，認(rèn)為這實(shí)際上創(chuàng)造了數(shù)以百萬的新患者，為醫(yī)療保健和制藥行業(yè)提供了誘人的機(jī)會(huì)，是個(gè)“人造的病”。

邢小燕教授：堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明IGT是糖尿病的“重要預(yù)防關(guān)口“

邢小燕教授

1.IGT是糖尿病和心血管疾病危險(xiǎn)因素

2018年發(fā)表的德國(guó)奧格斯堡地區(qū)合作健康研究（KORA）老年隊(duì)列研究結(jié)果顯示（n=1231），IGT、高水平IFG人群具有更高的糖尿病發(fā)生率及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。巴西健康縱向研究（ELSA-Brasil）研究結(jié)果顯示，正常人群中患有糖尿病前期的比例高達(dá)59%，而對(duì)這部分人群進(jìn)行3.7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，以IGT、WHO-IFG定義的糖尿病前期人群具有更高的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

來自我國(guó)的4C研究同樣得出了類似的結(jié)果：經(jīng)過5年的隨訪，只有以IGT作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病前期人群，在糖尿病、心血管（CV）事件風(fēng)險(xiǎn)方面顯著升高。此外，2013年發(fā)表于Exp Clin Endorinol Diabetes的一項(xiàng)中國(guó)研究也證實(shí)IGT是增加CV事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。

2.針對(duì)IGT人群的干預(yù)治療可以有效預(yù)防糖尿病

我國(guó)的大慶研究、芬蘭的DPS研究、美國(guó)DPP研究等研究均證實(shí)，對(duì)IGT診斷的糖尿病前期患者進(jìn)行長(zhǎng)期的生活方式干預(yù)不僅在3-6年內(nèi)可以降低糖尿病發(fā)病率達(dá)50%，并且這種獲益在未來的10-20內(nèi)年仍然存在。

圖1 研究結(jié)果一覽

3.其他標(biāo)準(zhǔn)未顯示出如IGT的預(yù)測(cè)能力

通過對(duì)ADA-IFG標(biāo)準(zhǔn)判斷的糖尿病前期人群3.1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，IFG并不會(huì)導(dǎo)致CVD風(fēng)險(xiǎn)的增加。此外，在依HbA1c診斷的糖尿病前期人群中，空腹血糖水平對(duì)心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意義不大。并且，對(duì)依WHO-IFG診斷的糖尿病前期人群的36個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)不能減少進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

4.原因推測(cè)

2017年Banting獎(jiǎng)得主Domenico Accili指出，高胰島素需求是糖尿病的病因，是β細(xì)胞去分化的始動(dòng)因素。IFG人群對(duì)于胰島素需求不夠高，惡化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比IGT小，其遠(yuǎn)期CVD風(fēng)險(xiǎn)也較小。而IGT人群空腹及餐后胰島素需求都很旺盛，β細(xì)胞功能易衰竭，因此更容易進(jìn)展為糖尿病。并且，血糖曲線下面積大，高糖毒性更明顯，更加加速糖尿病的形成。

5.IGT——糖尿病的預(yù)防關(guān)口

1994年我國(guó)糖尿病患病率調(diào)查研究顯示，在糖尿病前期患者中，IGT占比46.7%。2007-2008年調(diào)查顯示，這一比例為65.3%。由此可見，IGT是我國(guó)糖尿病前期的主流人群。從預(yù)防的成本和獲益比來看，IGT人群是有效干預(yù)獲益最大的人群。

張俊清教授：糖尿病前期是“概念炒作“

張俊清教授

張俊清教授表示，邢教授提供的證據(jù)恰好支持了自己的觀點(diǎn)，因?yàn)樘悄虿∏捌诘谋姸嘣\斷標(biāo)準(zhǔn)中，僅有IGT具有實(shí)際預(yù)測(cè)意義，這說明患病群體實(shí)際是被夸大了。

無論是糖尿病、糖尿病前期還是我們提出來的IGT和IFG，其實(shí)都是數(shù)字性概念，這類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)切點(diǎn)，而切點(diǎn)是以不同終點(diǎn)事件來決定的。以糖尿病為例，診斷切點(diǎn)實(shí)際上是根據(jù)患者是否會(huì)出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥（主要是微血管并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變）來確定的，當(dāng)空腹血糖＞7mmol/L時(shí)，患者糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，所以7mmol/L即為糖尿病的診斷切點(diǎn)。

如果根據(jù)空腹和餐后血糖來判斷糖代謝的狀態(tài)，有正常、糖尿病、單純空腹血糖異常和單純糖耐量異常狀態(tài)幾種情況。而糖耐量異常實(shí)際上代表的是單純的餐后血糖升高但是沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單純空腹血糖異常狀態(tài)代表空腹血糖超出了正常范圍，但還沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2019年公布的最新版ADA指南中，糖尿病前期的診斷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大：IFG（空腹血糖在5.6-6.9mmol/L之間）或IGT（OGTT2h血糖7.8-11.1mmol/L）或HbA1c在5.7%-6.4%范圍內(nèi)。

1.出發(fā)點(diǎn)是好的，但夸大了患者人群

對(duì)于糖尿病的預(yù)防，首先要確定高危人群，IGT和IFG人群可能是高危的，但這似乎并不足以引起大家對(duì)于糖尿病預(yù)防的重視。所以ADA提出了“糖尿病前期“的概念來引起人們的重視。但是正如前文提到的，science發(fā)表的文章認(rèn)為，糖尿病前期的概念可能是一種“炒作的概念”。

如果按照ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全球范圍內(nèi)糖尿病前期與糖尿病的患病率相當(dāng)，甚至數(shù)值更大。2010年寧光教授的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，我國(guó)人群糖尿病前期的患病率高達(dá)50%，如此夸張的數(shù)字，證明這個(gè)概念顯然存在問題。

圖2 各地區(qū)糖尿病前期比例

2.多項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，僅IGT可預(yù)測(cè)糖尿病及心血管風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)針對(duì)103項(xiàng)研究的Meta分析顯示，糖尿病前期患者中，超過50%在研究期間并未進(jìn)展為糖尿病，而進(jìn)展為糖尿病的人群其血糖均處于診斷范圍的較高值。以IFG、IGT作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病前期人群中，后期糖尿病的發(fā)病率也有明顯不同。

對(duì)糖尿病前期人群的CVD分析表明，空腹血糖與CVD的相關(guān)性并不明顯，但是餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有顯著相關(guān)性。在預(yù)測(cè)CVD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，餐后2小時(shí)血糖是糖尿病患者心血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素。因此，應(yīng)該針對(duì)IGT人群而非整體糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式干預(yù)。并且，國(guó)內(nèi)外研究均表明，針對(duì)IGT人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，均可顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示，糖尿病前期患者在生活方式基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物干預(yù)（如二甲雙胍、阿卡波糖）可以顯著降低糖尿病發(fā)病率，但是單獨(dú)使用藥物干預(yù)并不能達(dá)到生活方式干預(yù)所能達(dá)到的效果。并且，藥物干預(yù)主要降低了餐后血糖，對(duì)于空腹血糖影響不大。

圖3 多項(xiàng)研究結(jié)果

3.糖尿病前期帶來的”利“與”弊“

一旦被診斷為糖尿病前期，無疑會(huì)給患者平添很多負(fù)擔(dān)，如焦慮、頻繁的血糖監(jiān)測(cè)、經(jīng)濟(jì)支出、生活方式改變、藥物使用負(fù)擔(dān)等，同時(shí)也加大了社會(huì)負(fù)擔(dān)。但是對(duì)于某些行業(yè)來說，這個(gè)概念的提出似乎能夠帶來不少好處，例如健康產(chǎn)業(yè)、降糖食品行業(yè)和血糖監(jiān)測(cè)行業(yè)等。

4.對(duì)于糖尿病預(yù)防的思考

最后，張俊清教授指出，糖尿病確實(shí)需要早期干預(yù)，但是要明確干預(yù)的目的是為了減少終點(diǎn)事件的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用。如果沒有達(dá)到這樣的目的，這個(gè)概念可能就是炒作。

而對(duì)于糖尿病預(yù)防的干預(yù)，務(wù)必要明確什么樣的人群是需要干預(yù)的、什么樣的方式是可以采取的、預(yù)期要達(dá)到什么樣的效果，不可盲目擴(kuò)大預(yù)防人群，也應(yīng)避免為了預(yù)防糖尿病而過于積極的進(jìn)行藥物干預(yù)，增加患者負(fù)擔(dān)。